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医疗保险基本政策

医疗

医疗保险基本政策

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省、市医保政策基本常识:

一、在我院住院的起付标准:

①、省医保:600元(其中公务员补助30%

②、市医保:城镇职工起付标准:800

城镇居民起付标准:600元(成年及老年居民)

城镇居民起付标准:300(在校学生及其他未成年人)

二、起付标准以上个人承担的自付比例:

(一)甲类药品及诊疗项目:

1)省保:①退休职工承担8%;②在职职工承担10%;③起付标准以上个人承担的医疗费公务员补助75%

2)市保:①退休职工承担9%;②在职职工承担12%;③城镇居民(成人25%、在校学生、儿童承担22%)

(二)乙类药品:

各险种参保人员使用乙类药品均先行自付8%后,余额再按使用甲类药品的比例承担,特殊药品根据医保现行政策执行。

(三)乙类诊疗项目:各险种“乙类”项目,参保人员均先行自付一定比例后,再按照基本医疗保险规定(甲类)比例承担。

1、综合服务类:个人先行自付10%

2、医技诊疗类:个人先行自付15%。(大型医疗器械检查如:彩超、多普勒血流图、DRCT、核磁共振等)

3、临床诊疗类:经血管介入诊疗以及冠状动脉搭桥术等大型治疗个人先行自付15%,其他临床诊疗个人先行自付10%

4、中医及民族诊疗类:个人先行自付10%

(四)丙类药品及诊疗项目:各险种参保人员使用丙类药品均自付100%

各类参保人员一次住院终结后,从出院之日起若再以前次住院病种(含在院发生的其他病种)办理入院(即前后两次住院为同一病种)需间隔15日。

农村合作医疗基本常识:(2011年)

(一)、垫付比例:

1、普通住院患者:

0-500元按20%比例报销;

500-5000元按55%比例报销;

5000-60000元以上按65%比例报销;

60000元以上按70%比例报销。

2、意外伤害患者:

0-500元按20%比例报销;

500元以上按40%比例报销。

(二)、自付比例:

1、卫生材料:一次性医用材料在医保目录中为丙类的不予报销,其余按费用的50%比例参与报销。

2、自费药品及自费项目均自付100%

3、农合患者出院之日起,在同一家医院15日内不得以同一种病种入院。

◇商业保险参照市医保的政策管理。

◇异地医疗保险的患者参照市医保的政策管理,报销政策以当地政策为准。

关于起付标准的要求.

1)、医保患者在定点医院住院时,需预先交纳统筹基金起付标准(即门槛费),根据医院级别不同,标准不同。

我家医院属于三级医院,省医保起付标准600元,市医保800元。

2)、患者住院金额在起付标准以下的医疗费用,由参保人员个人承担。

3)、住院金额在起付标准以上,最高支付限额(大额)以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要承担一定的比例。

4)、医疗保险超过最高支付限额(大额)的费用,由商业保险解决。

5)、1年内多次住院的医保患者,起付标准每次递减15%,但最多不得超过2次。

6)、参保人员因患恶性肿瘤住院治疗,当年第一次住院时交纳起付标准,从第二次住院起,无论是否在同一定点医院,均不再交纳起付标准。(患者入院时需要携带上次因恶性肿瘤住院治疗的出院病志复印件、入院通知单,到医保科审批后即可按照特殊窗口办理入院。)

7)、患有精神病、急、慢性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维性肺结核的参保人员在专科医院住院治疗不设起付标准。

8)、参保人员从低等级转外高等级医院治疗、高等级转往下一等级专科医院,按照重新住院处理,重新收取起付标准。

但患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核等法定传染病的不再收取起付标准。

2011年省、市医保起付标准、个人自付比例及最高支付限额

               

 

省医保

市医保

市居民医保

成人

儿童

起付标准

600

800

600

300

脑血栓拨付定额

3880

4400

3845

4235

普通病种统筹定额

3880

4400

3845

4235

大额封顶线

10万元

10万元

8

12.5

甲类

退休

8%

9%

25%

22%

在职

10%

12%

大型检查个人自付比例(CTMRI、彩超)

15%

15%

15%

15%

乙类药品自付比例

8%

8%

8%

8%

乙类*号和限适应症的药品个人自付比例

20%(四种)

院内自制药品

甲类

乙类

乙类

乙类

 

注:①、省、市医保患者除甲类药品、甲类诊疗项目不用审批外,其它各类药品及诊疗项目均需按比例填写审批单。

②、“备注”一栏标注了适应症的药品,在出现符合适应证限制范围的情况下,使用该药品所发生的费用可以按医保规定支付,不符合的需向医保科申请、填写自费药品审批单,按丙类处理。