医疗保险基本政策

省、市医保政策基本常识：

一、在我院住院的起付标准：

①、省医保：600元（其中公务员补助30%）

②、市医保：城镇职工起付标准：800元

城镇居民起付标准：600元（成年及老年居民）

城镇居民起付标准：300元(在校学生及其他未成年人)

二、起付标准以上个人承担的自付比例：

（一）甲类药品及诊疗项目：

（1）省保：①退休职工承担8%；②在职职工承担10%；③起付标准以上个人承担的医疗费公务员补助75%

（2）市保：①退休职工承担9%；②在职职工承担12%；③城镇居民(成人25%、在校学生、儿童承担22%)

（二）乙类药品：

各险种参保人员使用乙类药品均先行自付8%后，余额再按使用甲类药品的比例承担，特殊药品根据医保现行政策执行。

（三）乙类诊疗项目：各险种“乙类”项目，参保人员均先行自付一定比例后，再按照基本医疗保险规定（甲类）比例承担。

1、综合服务类：个人先行自付10%。

2、医技诊疗类：个人先行自付15%。（大型医疗器械检查如：彩超、多普勒血流图、DR、CT、核磁共振等）

3、临床诊疗类：经血管介入诊疗以及冠状动脉搭桥术等大型治疗个人先行自付15%，其他临床诊疗个人先行自付10%。

4、中医及民族诊疗类：个人先行自付10%。

（四）丙类药品及诊疗项目：各险种参保人员使用丙类药品均自付100%。

各类参保人员一次住院终结后，从出院之日起若再以前次住院病种（含在院发生的其他病种）办理入院（即前后两次住院为同一病种）需间隔15日。

农村合作医疗基本常识：（2011年）

（一）、垫付比例：

1、普通住院患者：

0-500元按20%比例报销;

500-5000元按55%比例报销;

5000-60000元以上按65%比例报销；

60000元以上按70%比例报销。

2、意外伤害患者:

0-500元按20%比例报销；

500元以上按40%比例报销。

（二）、自付比例：

1、卫生材料：一次性医用材料在医保目录中为丙类的不予报销，其余按费用的50%比例参与报销。

2、自费药品及自费项目均自付100%。

3、农合患者出院之日起，在同一家医院15日内不得以同一种病种入院。

◇商业保险参照市医保的政策管理。

◇异地医疗保险的患者参照市医保的政策管理，报销政策以当地政策为准。

关于起付标准的要求.

（1）、医保患者在定点医院住院时，需预先交纳统筹基金起付标准（即门槛费），根据医院级别不同，标准不同。

我家医院属于三级医院，省医保起付标准600元，市医保800元。

（2）、患者住院金额在起付标准以下的医疗费用，由参保人员个人承担。

（3）、住院金额在起付标准以上，最高支付限额（大额）以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要承担一定的比例。

（4）、医疗保险超过最高支付限额（大额）的费用，由商业保险解决。

（5）、1年内多次住院的医保患者，起付标准每次递减15％，但最多不得超过2次。

（6）、参保人员因患恶性肿瘤住院治疗，当年第一次住院时交纳起付标准，从第二次住院起，无论是否在同一定点医院，均不再交纳起付标准。(患者入院时需要携带上次因恶性肿瘤住院治疗的出院病志复印件、入院通知单，到医保科审批后即可按照特殊窗口办理入院。)

（7）、患有精神病、急、慢性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维性肺结核的参保人员在专科医院住院治疗不设起付标准。

（8）、参保人员从低等级转外高等级医院治疗、高等级转往下一等级专科医院，按照重新住院处理，重新收取起付标准。

但患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核等法定传染病的不再收取起付标准。

2011年省、市医保起付标准、个人自付比例及最高支付限额

               

 

注：①、省、市医保患者除甲类药品、甲类诊疗项目不用审批外，其它各类药品及诊疗项目均需按比例填写审批单。

②、“备注”一栏标注了适应症的药品，在出现符合适应证限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用可以按医保规定支付，不符合的需向医保科申请、填写自费药品审批单，按丙类处理。