省、市医保政策基本常识:
一、在我院住院的起付标准:
①、省医保:600元(其中公务员补助30%)
②、市医保:城镇职工起付标准:800元
城镇居民起付标准:600元(成年及老年居民)
城镇居民起付标准:300元(在校学生及其他未成年人)
二、起付标准以上个人承担的自付比例:
(一)甲类药品及诊疗项目:
(1)省保:①退休职工承担8%;②在职职工承担10%;③起付标准以上个人承担的医疗费公务员补助75%
(2)市保:①退休职工承担9%;②在职职工承担12%;③城镇居民(成人25%、在校学生、儿童承担22%)
(二)乙类药品:
各险种参保人员使用乙类药品均先行自付8%后,余额再按使用甲类药品的比例承担,特殊药品根据医保现行政策执行。
(三)乙类诊疗项目:各险种“乙类”项目,参保人员均先行自付一定比例后,再按照基本医疗保险规定(甲类)比例承担。
1、综合服务类:个人先行自付10%。
2、医技诊疗类:个人先行自付15%。(大型医疗器械检查如:彩超、多普勒血流图、DR、CT、核磁共振等)
3、临床诊疗类:经血管介入诊疗以及冠状动脉搭桥术等大型治疗个人先行自付15%,其他临床诊疗个人先行自付10%。
4、中医及民族诊疗类:个人先行自付10%。
(四)丙类药品及诊疗项目:各险种参保人员使用丙类药品均自付100%。
各类参保人员一次住院终结后,从出院之日起若再以前次住院病种(含在院发生的其他病种)办理入院(即前后两次住院为同一病种)需间隔15日。
农村合作医疗基本常识:(2011年)
(一)、垫付比例:
1、普通住院患者:
0-500元按20%比例报销;
500-5000元按55%比例报销;
5000-60000元以上按65%比例报销;
60000元以上按70%比例报销。
2、意外伤害患者:
0-500元按20%比例报销;
500元以上按40%比例报销。
(二)、自付比例:
1、卫生材料:一次性医用材料在医保目录中为丙类的不予报销,其余按费用的50%比例参与报销。
2、自费药品及自费项目均自付100%。
3、农合患者出院之日起,在同一家医院15日内不得以同一种病种入院。
◇商业保险参照市医保的政策管理。
◇异地医疗保险的患者参照市医保的政策管理,报销政策以当地政策为准。
关于起付标准的要求.
(1)、医保患者在定点医院住院时,需预先交纳统筹基金起付标准(即门槛费),根据医院级别不同,标准不同。
我家医院属于三级医院,省医保起付标准600元,市医保800元。
(2)、患者住院金额在起付标准以下的医疗费用,由参保人员个人承担。
(3)、住院金额在起付标准以上,最高支付限额(大额)以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要承担一定的比例。
(4)、医疗保险超过最高支付限额(大额)的费用,由商业保险解决。
(5)、1年内多次住院的医保患者,起付标准每次递减15%,但最多不得超过2次。
(6)、参保人员因患恶性肿瘤住院治疗,当年第一次住院时交纳起付标准,从第二次住院起,无论是否在同一定点医院,均不再交纳起付标准。(患者入院时需要携带上次因恶性肿瘤住院治疗的出院病志复印件、入院通知单,到医保科审批后即可按照特殊窗口办理入院。)
(7)、患有精神病、急、慢性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维性肺结核的参保人员在专科医院住院治疗不设起付标准。
(8)、参保人员从低等级转外高等级医院治疗、高等级转往下一等级专科医院,按照重新住院处理,重新收取起付标准。
但患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核等法定传染病的不再收取起付标准。
2011年省、市医保起付标准、个人自付比例及最高支付限额
|
省医保 |
市医保 |
市居民医保 |
||
成人 |
儿童 |
||||
起付标准 |
600元 |
800元 |
600元 |
300元 |
|
脑血栓拨付定额 |
3880元 |
4400元 |
3845元 |
4235元 |
|
普通病种统筹定额 |
3880元 |
4400元 |
3845元 |
4235元 |
|
大额封顶线 |
10万元 |
10万元 |
8万 |
12.5万 |
|
甲类 |
退休 |
8% |
9% |
25% |
22% |
在职 |
10% |
12% |
|||
大型检查个人自付比例(CT、MRI、彩超) |
15% |
15% |
15% |
15% |
|
乙类药品自付比例 |
8% |
8% |
8% |
8% |
|
乙类*号和限适应症的药品个人自付比例 |
20%(四种) |
||||
院内自制药品 |
甲类 |
乙类 |
乙类 |
乙类 |
注:①、省、市医保患者除甲类药品、甲类诊疗项目不用审批外,其它各类药品及诊疗项目均需按比例填写审批单。
②、“备注”一栏标注了适应症的药品,在出现符合适应证限制范围的情况下,使用该药品所发生的费用可以按医保规定支付,不符合的需向医保科申请、填写自费药品审批单,按丙类处理。